お問い合わせ

ぬいぐるみに寄り添ったケアを全国どこでも提供いたします。

  • 入力
  • 完了

入院を迷っていたり、気になっていることを質問したい方は、こちらのフォームからお問い合わせください。
※正確な治療見積もりは、入院後診察をさせていただいた上でのみご案内しております。
こちらでのご相談はあくまで概算となりますのでご了承ください。

以下のフォームに必要事項のご記入の上、お問い合わせくださいますようお願い申し上げます。
お問い合わせ内容によっては、お時間をいただく場合やお答えできない場合がございますので、予めご了承ください。

    お問い合わせ項目 必須

    会社名

    URL

    お名前(漢字) 必須

    お名前(ふりがな) 必須

    電話番号

    メールアドレス 必須

    メールアドレス(確認用) 必須

    患者様のお名前 必須

    患者様の身長

    患者様のお写真① ※5MBまで

    患者様のお写真② ※5MBまで

    患者様のお写真③ ※5MBまで

    お問い合わせ内容

    お問い合わせの際には「※個人情報の取扱いについてはこちら」をお読みいただき、予め同意の上、お問い合わせください。