ご注文ぬいぐるみに寄り添ったケアを全国どこでも提供いたします。 入力 完了 ぬいぐるみの入院を希望される方は、こちらのフォームに必要事項を入力しお申し込みください。 詳しい入院の流れ、詳細はご入力いただいたメールアドレスにお送りします。 以下のフォームに必要事項のご記入の上、ご注文くださいますようお願い申し上げます。 ご注文内容によっては、お時間をいただく場合やお答えできない場合がございますので、予めご了承ください。 ご希望の治療内容 必須 内科外科お風呂(クリーニング)皮膚科眼科耳鼻咽喉科Re:bear制服リメイクその他 お名前(漢字) 必須 お名前(ふりがな) 必須 郵便番号 必須 郵便番号が分からないときは 住所 必須 電話番号 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 患者様のお名前 必須 患者様の身長 患者様のお写真① ※5MBまで 患者様のお写真② ※5MBまで 患者様のお写真③ ※5MBまで 具体的な症状などを記入してください。 お問い合わせの際には「※個人情報の取扱いについてはこちら」をお読みいただき、予め同意の上、お問い合わせください。 個人情報の取扱いに同意する